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从安然公司破产,到三哩岛核电站事故,再到哥伦比亚号航天飞机失事,几乎每一个灾难事件都是一连串的错误所致。每一个错误都轻易地被人们忽视,并引发下一个错误的产生,直到导致致命的危害。作者发现,这些灾难在某些方面存在着共同特征,比如它们如何发生,如何失控,以及如何得到补救。针对这些共同特征,他次提出了多重错误管理(M3)这一系统方法。通过建立这样一个内部管理系统,能确保在错误链发展到失控之前就响起警报,采取行动,阻止灾难的发生。
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从安然公司破产,到三哩岛核电站事故,再到哥伦比亚号航天飞机失事,几乎每一个灾难事件都是一连串的错误所致。每一个错误都轻易地被人们忽视,并引发下一个错误的产生,直到导致致命的危害。作者发现,这些灾难在某些方面存在着共同特征,比如它们如何发生,如何失控,以及如何得到补救。针对这些共同特征,他次提出了多重错误管理(M3)这一系统方法。通过建立这样一个内部管理系统,能确保在错误链发展到失控之前就响起警报,采取行动,阻止灾难的发生。
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